作者：江月娥 李桂梅 邹天士 陈少娟 段红萍 卢小玲

为了解重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人夜间低氧情况, 降低其夜间低氧血症的发生, 提高病人生存质量,对2009年3月—2010年3月我院呼吸内科住院的50例重度 COPD 病人入院后进行持续24h 血氧饱和度、心率、血压、呼吸动态监测,评估病人夜间发生低氧血症的原因并采取相应护理措施,以改善夜间低氧血症。现报告如下。

1、对象与方法

1.1 对象

选择2009年3月—2010年3月我院呼吸内科住院经确诊的重度COPD病人50例, 其中男35例, 女15例, 年龄56 岁～80 岁, 平均年龄68岁。COPD病程8年～31年(22年±5年)。临床诊断均符合所制定的重度COPD 诊断标准。

1.2方法

1.2.1护理

1.2.1.1生命体征监测 运用 PM9000多参数床旁心电监护仪于病人入院后进行持续24h动态血氧饱和度、心率、血压、呼吸监测,根据病情需要日间及夜间进行血气分析监测,评估病人夜间发生低氧血症的原因。

1.2.1.2保持呼吸道通畅,评估病人的排痰能力实施综合排痰护理措施,进行有效咳嗽、排痰。方法:用空心掌反复轻叩病人背部,自下而上,自外向内,在深吸气后适度用力咳嗽,从而排出痰液,每天3次或4次。睡前用生理盐水超声雾化诱导排痰,排痰困难者给予电动吸痰, 睡前避免进食,口服抗反流药物,防止胃食管反流。对严重胃食管反流病人留置胃管行胃肠减压。用生理盐水进行口腔护理,每天2次。本组13例病人胃食管反流严重, 留置胃管行胃肠减压,减少了反流几率。

1.2.1.3密切观察病情变化,认真落实交接班制度 加强夜间巡视, 注意观察血氧饱和度和心率、心律、血压、呼吸变化,睡眠中吸氧管是否脱落、堵塞,病人自行停止吸氧等。评估病人意识,精神状态,呼吸频率、节律、深度,口唇、皮肤黏膜颜色。5例病人熟睡时出现口唇发绀,心电监护仪示脉搏血氧饱和度(SpO₂)低于70%,检查后发现吸氧管脱落,予重新吸氧,30min后SpO₂上升至90%。

1.2.1.4平喘药物应用的护理 睡前遵医嘱给予沙丁胺醇或异丙托溴胺射流雾化,口服或静脉输注茶碱类药物。 口服茶碱可以改善夜间血氧饱和度(SaO₂)、二氧化碳(CO₂)水平以及清晨呼气峰值流速。应用氨茶碱时严密监测血液茶碱浓度, 复方异丙托溴铵能改善病人的氧合作用和睡眠质量, 可以显著改善中度、重度COPD病人的临床症状、肺功能和血气分析指标,在用药过程中要注意观察药物的不良反应。

1.2.1.5双水平无创机械正压通气(BIPAP)呼吸机通气和面罩吸氧的护理 根据病人的耐受程度,吸气压力(IPAP)为8cmH₂O～10cmH₂O(1cmH₂O=0.098kPa),在20min内逐渐上调至12cmH₂O～16cmH₂O或病人舒适的程度。呼气压力(EPAP)4cmH₂O～6cmH₂O;鼻面罩的选择及固定,无创通气时应根据病人脸型及胖瘦选择大小合适的鼻(面)罩。无创通气治疗时口咽部及呼吸道的分泌物或胃内容物误吸可引起吸入性肺炎和窒息。在通气治疗过程中评估病人意识、自主咳痰能力、痰量,戴机后24h内2h～3h叩击病人背部,协助排痰清理气道,避免误吸。 密切观察通气效果,必要时电动吸痰,并做好建立人工气道准备。

1.2.1.6吸氧及体位夜间低流量吸氧作为COPD常规的治疗措施。 面罩低流量吸氧及配合正确的体位,可显著改善夜间氧合作用。取半卧位和侧卧位交替,能减少体力消耗,降低耗氧量。根据夜间血氧饱和度及动脉血氧分压(PaO₂)、二氧化碳分压(PaCO₂)变化特点调节吸氧浓度及氧流量。

1.2.1.7其他 急性期卧床休息,病情稳定后指导缩唇呼吸及腹式呼吸,每天3次,每次3min～5min,能够改善病人的肺功能, 纠正病理性呼吸,重新建立正常呼吸,使其活动能力提高。在静脉输注脂肪乳、氨基酸、维生素的基础上酌情口服蛋白粉,纠正能量摄入不足与消耗增加的矛盾,提高呼吸功能。鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化吸收的饮食, 适当控制糖类 , 以降低CO₂的产生及潴留, 减轻呼吸负荷。

1.2.2夜间低氧血症观察指标 夜间最低血氧饱和度(LSaO₂)、SaO₂低于90%的时间百分比(SLT90%)、平均血氧饱和度(MSaO₂)。血气分析测定仪测定动脉血氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度(SaO₂)。

1.2.3统计学方法 计量资料以均数±标准差(x ±s)表示,采用t检验。

2、结果（见表一）

↑ 表一

3、讨论

COPD病人夜间低氧血症较为常见。COPD病人睡眠期间常发生低氧血症。国内学者研究表明, COPD病人存在严重的夜间低氧血症。本研究经动态血氧饱和度监测结果显示, 大部分病人存在明显的夜间低氧血症, 其中17例病人LSaO₂<70%。25例病人LSaO₂在70%～75%, MSaO₂在81%～85%有30例。高碳酸血症病人夜间发生低氧血症更严重。因此, 护士在护理工作中不但要关注病人的血氧饱和度变化, 更要注意监测动脉二氧化碳分压, 协助医生积极治疗COPD病人睡眠相关的呼吸衰竭。在护理过程中早期发现夜间低氧血症并及时给予治疗至关重要。通过 连续 监测关键性 指标, 如LSaO₂、MSaO₂ 、SLT90%、PaCO₂ 、PaO₂ 、SaO₂ 、心率、呼吸的变化, 根据病情进行血气分析监测 PaCO₂ 、PaO₂ , 能及时发现夜间低氧血症, 对评估病情变化、协助诊断、指导治疗有重要的临床指导意义。

重度COPD病人夜间发生低氧血症的原因主要有:

①由于病人睡眠后咳嗽反射减弱,口咽部和上呼吸道分泌物增多, 通气量明显降低, 加重缺氧和二氧化碳潴留。

②由于COPD合并胃-食管反流(GER), 分泌物直接进入气道, 通气量降低。国内外有关研究显示, GER在COPD中的发生率为25.0%～57.5%。

③吸氧管脱落导致夜间低氧状况。在护理中, 保持呼吸道通畅,采取有效的排痰护理方法和预防胃-食管反流, 密切观察病情变化, 加强夜间睡眠时的巡视是降低夜间低氧血症发生的关键性护理措施。本研究结果显示, 干预后病人夜间 LSaO₂、MSaO₂ 、SLT90%与护理干预前比较明显改善, 差异有统计学意义(P<0.01);血气分析显示, 护理干预后 PaCO₂降低,PaO₂、SaO₂明显提高, 护理干预前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。表明护理干预可提高COPD病人夜间血氧饱和度, 降低夜间低氧血症的发生。 主要是通过保持呼吸道通畅, 实施有效的排痰、吸痰护理, 密切观察病情变化, 面罩低流量吸氧，平喘药物(沙丁胺醇或异丙托溴胺)射流雾化, 配合正确的体位和呼吸训练和营养支持等护理措施, 降低了夜间低氧血症的发生。

4、小结

加强对重度COPD病人血氧饱和度、心率、血压、呼吸动态监测, 评估病人夜间发生低氧血症的原因并采取相应护理措施,可以有效改善夜间低氧血症, 提高重度COPD病人的生存质量。